سرطان پستان ( سرطان سينه ) يا Breast Cancer شايعترين سرطان در بين زنان در بيشتر مناطق دنيا است. تشخيص ديرهنگام بيماري در کشورهاي در حال توسعه باعث شده است که ميزان مرگ و مير بيماري در اين مناطق بيشتر از کشورهاي توسعه يافته باشد.
روبان صورتي: نماد سرطان پستان
در حال حاضر سرطان پستان شايعترين بدخيمي تشخيص داده در تمام طول عمر زنان و علت اصلي منتهي به مرگ در سنين 79ـ40 سالگي در زنان مي‌باشد؛ و از اين لحاظ نقشي مشابه بيماريهاي قلبي عروقي در مردان بازي مي كند. گفته مي‌شود از هر 9 زن يک نفر در طول زندگي خود سرطان پستان را تجربه مي‌کند و چنانچه موارد پيش بدخيم را به آمار سرطان پستان اضافه کنيم اين عدد به يک نفر از هر 6 زن در طول عمر مي‌رسد.
نوع سرطان مبتلا کننده پستان با توجه به بافتهاي تشکيل دهنده پستان بيشتر کارسينوما است اما ساير انواع سرطان نيز امکان تظاهر در پستان را دارند.
فاکتورهاي خطر
- جنس : جنس مونث مهمترين عامل خطر سرطان پستان در نظر گرفته مي‌شود.لازم به يادآوريست که حدود 1% سرطان‌هاي پستان در جنس مذكر اتفاق مي‌افتد.
- سن : افزايش سن از عوامل خطر بسيار مهم در سرطان پستان مي‌باشد. سرطان پستان در زنان زير 30 سال شايع نيست. در واقع تا يائسگي ميزان اين افزايش خطر بروز سرطان پستان با افزايش سن بسيار قابل ملاحظه تر است. گزارشاتي از پايينتر بودن ميانگين سن بروز سرطان پستان در زنان ايراني نسبت به جوامع غربي منتشر شده است.
- سابقه خانوادگي: تنها 5-10% بيماران مبتلا به سرطان پستان، سابقة فاميلي مثبت دارند و افزايش خطر ابتلا به سرطان پستان در فردي كه مادر يا خواهر مبتلا دارد، 5/1 تا 3% ذكر شده است. سه اصلي که احتمال وجود زمينه خانوادگي سرطان پستان را مطرح مي‌کنندعبارتند از:
1-تعدادي از افراد خانواده که به سرطان پستان يا تخمدان مبتلا بودند ( هرچه بيشتر، خطرناکتر )
2-سن ابتلا به سرطان در افراد فاميل ( هرچه پايينتر، خطرناکتر )
3-نسبت فاميلي با افراد مبتلا ( هرچه نزديکتر، خطرناکتر )
- مدت تماس با هورمونهاي جنسي زنانه در ظول عمر: هرچه اين مدت بيشتر باشد خطر بروز سرطان بيشتر است. به عبارت ديگر شروع پريود ( بلوغ ) زودرس‌تر، يائسگي ديررس‌تر، استفاده از هورمون در دوران پس از يائسگي، حاملگي بعد از 35 سالگي يا عدم حاملگي، شيردهي کمتر از 36 ماه يا عدم شيردهي همگي با در معرض تماس هورمون طولاني‌تر قرار دادن فرد ريسک سرطان پستان را بالا مي‌برند.
نکته: در مورد افزايش ريسک سرطان پستان به‌دنبال استفاده از قرصهاي جلوگيري از بارداري اتفاق نظر وجود ندارد.
- سابقه شخصي بيماري پستان: سابقه سرطان پستان، در ريسک سرطان پستان مقابل افزايش قابل ملاحظه‌اي ايجاد مي‌کند.بعضي از بيماريهاي پيش‌بدخيم يا حتي خوشخيم پستان نيز ريسک بروز سرطان در پستان را افزايش ميدهد.
- نژاد: بروز سرطان پستان در ساهپوستان بيشتر از سفيدپوستهاست. در بعضي از قوميتها مانند يهوديان نيز فراواني بعضي انواع وراثتي سرطان پستان بالاتر است. به نظر مي‌رسد بروز سرطان پستان در نژاد ايراني از ميانگين بروز در دنيا پايينتر باشد.
- وضعيت اقتصادي و اجتماعي : خطر ابتلا به سرطان پستان، در افراد با وضعيت اقتصادي و اجتماعي بهتر و در افراد تحصيل كرده، بيشتر مي‌باشد. اين امر احتمالا ناشي از روش زندگي متفاوت، مثل رژيم غذايي فرآوري شده، سن اولين حاملگي بالاتر، مصرف هورمون، مصرف الكل و سيگار و... مي‌باشد.
- اشعه: برخورد با اشعه در حد دوز مورد استفاده در پرتودرماني مناطق قفسه سينه با افزايش ريسک سرطان پستان همراه بوده است. لازم است تاکيد شود که دوزي از اشعه که در موارد تشخيصي مانند راديولوژي و سي‌تي‌اسکن استفاده مي‌شود با افزايش ريسک سرطان پستان همراه نبوده است.
- رژيم غذايي: رژيم‌هاي غذايي حاوي چربي، بخصوص چربي حيوانات پستاندار، از عوامل دخيل در بروز سرطان پستان است. شيوع سرطان پستان در زنان ژاپني عليرغم مصرف زياد چربي پائين است. اين افراد از چربي‌هايي كه در بدن آبزيان است و حاوي اسيدهاي چرب امگا 3 مي‌باشد، مصرف مي‌كنند. البته مطالعات هنوز تفاوت معني‌داري بين نوع چربي‌هاي مصرفي با ميزان افزايش خطر سرطان پستان نيافته‌اند. همچنين به نظر مي‌رسد رژيم‌هاي حاوي ميوه و سبزي زياد شانس ابتلا به سرطان پستان را مي‌كاهند
مصرف الكل از علل افزايش خطر ابتلا به سرطان پستان است كه اين افزايش وابسته به دوز مصرفي مي‌باشد. اثر جذب الكل كه همراه با افزايش سطوح استروژن است باعث خطر بروز سرطان پستان مي‌باشد كه بر اساس مطالعات اخير به نظر مي‌رسد مصرف بالاي اسيد فوليك در کاهش اين خطر در افراد الکلي موثر است.
خطر ابتلا به سرطان پستان با وزن نسبي بدن ارتباط مستقيم دارد و احتمال بروز بيماري در افراد چاق، 1/5 تا 2 برابر افراد عادي است. چاقي مي‌تواند باعث افزايش سطوح استروژن خون شود. در بررسي‌هاي اخير اين نتيجه بدست آمده است كه چاقي خصوصا بعد از يائسگي در خطر ابتلا به سرطان پستان افزايش قابل ملاحظه‌اي ايجاد مي‌کند.
ورزش روزانه، به ويژه در سنين پائين، خطر ابتلا به سرطان پستان را در تمام طول زندگي چه قبل و چه بعد از يائسگي كاهش ميدهد كه علت آن كاهش سطوح استروژن در گردش خون بدنبال ورزش مي‌باشد.
علايم و نشانه‌ها
1- توده در پستان: توده، شايعترين علامت سرطان پستان مي باشد كه در اغلب موارد توسط خود بيمار يا اطرافيان بصورت اتفاقي كشف مي شود و در مواردي توسط پزشك در معاينه باليني دوره‌اي مشخص مي شود. اين توده ممكن است دردناك باشد ولي در اغلب موارد بدون درد است. و از آنجا كه لمس توده هم در بيماري هاي خوش خيم و هم در سرطان پستان مي تواند گزارش شود، بهتر است در صورت لمس هر توده در پستان، جهت بررسي آن به پزشك مراجعه نماييد. در بعضي موارد سرطان پستان بصورت توده هاي متعدد بروز مي كند.
خصوصيات توده‌هاي مشكوك به سرطان در لمس:
سفت، بدون درد، غيرمتحرك و با چسبندگي به اطراف.
2- ترشح از نوك پستان: ترشح از نوك پستان معمولاً به دنبال بيماري هاي خوش خيم پستان ايجاد مي‌شود. با اينكه ترشحات نوك پستان معمولاً همراه با سرطان پستان نيستند، ولي به علت احتمال وجود سرطان در برخي از موارد، بررسي دقيق آنها ضروري است.
ترشحاتي كه شک به وجود سرطان را بر مي انگيزند:
ترشحات خوني يا آبكي، خروج خودبخودي و بدون فشار، خروج از يك پستان و از يك مجراي نوك پستان، همراهي با توده‌اي در پستان
3- تغييرات پوست پستان: اين تغييرات به صورت فرورفتگي و يا كشيدگي پوست پستان بروز مي كنند. فرورفتگي پوست پستان ممكن است بطور ثابت و واضح، يا فقط در حالات خاصي از معاينه پستان ديده شود. كشيدگي پوست، اگر چه علامتي مهم است ولي يافته قطعي دال بر سرطان نيست و گاهي به دنبال بيماري هاي خوش خيم پستان نيز ديده مي شود.
تغييرات پوستي مشکوک:
منجر به تغيير شكل پستان، ايجاد زخم در پوست، ورم در پوست پستان و شبيه شدن آن به پوست پرتقال
4- تغييرات نوك پستان: در بعضي از افراد فرورفتگي نوك پستان ممكن است بعد از شيردهي يا پس از دوران بلوغ ايجاد شود. اين نوع فرورفتگي ظبيعي در نوک پستان معمولا به طور خود به خودي و يا با دستکاري و تحريک به حالت برجسته درميايد. در حاليکه در سرطان، اين فرورفتگي حالت ثابت دارد و با معاينه دقيق پستان ممكن است وجود غده اي در زير نوك و هاله پستان مشخص شود.
نوعي از سرطان پستان نيز به نام بيماري پاژه وجود دارد كه در آن تغييرات پوستي نوك پستان بصورت ضايعات اگزمايي (شبيه به حساسيت پوستي) ديده مي‌شود. علائم اين بيماري شامل خارش، سوزش، قرمزي، سفتي و پوسته پوسته شدن نوك پستان مي‌باشد، كه به‌تدريج و در صورت عدم درمان، بيماري به هاله اطراف نوك پستان و پوست نيز گسترش مي‌يابد. گاهي اين بيماران با تشخيص اشتباه اگزما و بيماريهاي پوستي، مدتها تحت درمان با پمادهاي موضعي قرار مي گيرند و همين مسئله درمان را به تأخير مي اندازد.
تغييرات مشکوک نوک پستان:
فرورفتگي جديد يا ثابت و غيرقابل رفع نوک پستان، تغييرات پوستي مانند حساسيت در نوک پستان يا هاله اطاف آن
5- بزرگي غدد لنفاوي زير بغل: اولين و شايعترين محل تهاجم سلولهاي سرطان پستان به غدد لنفاوي زيربغل مي باشد. لذا بزرگي غدد لنفاوي زيربغل مي‌تواند از علايم بروز سرطان پستان باشد. آنچه از اهميت ويژه اي برخوردار است اين موضوع است كه بزرگي غدد لنفاوي زيربغل مي تواند به دليل ضايعات خوشخيم و حتي التهاب و عفونت و ضربه به ناحيه دست و يا پستان باشد.
تغييرات غدد لنفاوي مشکوک:
بزرگي بدون در دست همان طرف، بزرگي همراه با توده اي در پستان، تعدد غدد لنفاوي بزرگ شده
6- تغييراندازه پستان: گاهي اوقات به علت بزرگي بيش از حد يك تومور و يا التهاب قابل توجه دور تومورهاي كوچكتر، پستان در يك طرف، بطور واضحي بزرگتر از طرف مقابل مي‌شود. البته اندازة دو پستان در افراد سالم نيز كاملاً مشابه نيست ولي بزرگي يك پستان نسبت به طرف ديگر كه اخيراً ايجاد شده است، بايد مورد توجه قرار گيرد و با انجام معاينه از عدم وجود توده و سلامت پستان مطمئن شد. گاهي هم تومورهاي خوشخيم و نيز ضربه به پستان، خونريزي و يا التهاب ناشي از تجمع شير در پستان (بويژه در خانمهاي باردار و شيرده) و كيست‌هاي بزرگ، باعث اين عدم تقارن مي‌شوند كه با معاينه و استفاده از روش هاي تشخيصي، مي توان نوع آنها را تعيين نمود.تغيير اندازه مشکوک:
تغيير اندازه يکطرفه اخير بدون سابقه ضربه و التهاب توجيه کننده
7- تهاجم به اعضاي ديگر(متاستاز): ندرتاً سرطان پستان بدون هيچ علامتي در خود پستان، علائمي در اعضاي ديگر نشان ميدهد كه ممكن است بصورت درد استخواني در يك محل خاص، تنگي نفس به دنبال درگيري ريه، زردي و ساير علائم ناشي از بزرگي كبد و... باشد. در اين موارد معاينه دقيق بيمار و بررسي هاي تشخيصي مي توانند وجود بيماري را در پستان مشخص نمايند.
چه زماني به پزشک مراجعه کنيم؟
به تمام خانمها توصيه مي‌شود ماهانه پستانهاي خود را از نظر بروز علايم مذکور بررسي نمايند. بهترين زمان براي معاينه براي خانمهاي سنين باروري هفته اول بعد از شروع پريود است. به خانمهاي بعد از يائسگي توصيه مي‌شود زماني را به صورت ماهانه براي معاينات منظم پستان در نظر بگيرند. براي آشنايي با روند غربالگري و نيز معاينات پستان توسط خود فرد به اين محل مراجعه کنيد. کشف هر يک از علايم فوق توسط بيمار بايد با ويزيت پزشک دنبال شود. لازم به يادآوري است که در روند غربالگري افراد سالم و غيرمبتلا به هيچيک از علايم فوق علاوه بر معاينه توسط خود فرد، ماموگرافي و معاينه پزشکي نيز در نظر گرفته شده‌اند که براي اطلاع از شرايط آن به بخش غربالگري سرطان پستان مراجعه فرماييد
اقدامات پزشکي در برخورد با يافته‌هاي غيرطبيعي در معاينات
پزشک ابتدا با بررسي و معاينه دقيقتر از صحت علايم گزارش شده توسط بيمار مطمئن مي‌شود. در بسياري از موارد لازم است معاينه در زمان ديگري تکرار شود. در صورتي که شکي در مورد نتايج معاينات وجود داشته باشد، از تصويربرداري راديولوژي کمک گرفته مي‌شود. بسته به سن و شرايط بيمار و نيز يافته هاي تشخيصي براي بيمار درخواست سونوگرافي، ماموگرافي، يا حتي ام‌آر‌آي مي‌شود.
اطلاعات تکميلي در مورد ماموگرافي را از اينجا بخوانيد.
چنانچه يافته‌هاي معاينه و تصويربرداري منطبق بر يکديگر و مطرح کننده نياز به اقدامات نمونه‌برداري باشند براي بيمار انجام نمونه‌برداري سوزني ( Fine Needle Aspiration يا FNA ) يا ( Core Needle Biopsy يا CNB ) توصيه مي‌شود. اين اقدام بسيار ساده و کم خطر است و برخلاف باور غلط عمومي، باعث پخش شدن بيماري در بدن نمي‌شود. نتيجه بررسي آسيب‌شناسي ( پاتولوژي ) بيمار ادامه روند را مشخص مي‌کند.
تشخيص آسيب‌شناسي تاييد کننده سرطان
پس از بررسي لامها و نمونه‌هاي ارسالي از طرف جراح، چنانچه نتيجه تاييد کننده وجود سلول سرطاني در نمونه سوزني باشد، جراح براي ادامه روند درمان با متخصص راديوتراپي انکولوژي مشورت مي‌کند. ابتدا بايد مشخص شود بيماري در چه مرحله‌اي است.
اطلاعات تکميلي در مورد مرحله‌بندي ( Staging ) سرطان را اينجا بخوانيد.
براي مرحله بندي بيماري معمولا آزمايشات خون، سي‌تي‌اسکن از محلهاي مشکوک، و بعضا اسکن هسته‌اي درخواست مي‌شود.
اصول درمان سرطان پستان
لازم است پيش از شروع اين بحث تاکيد شود که انجام تمام روندهاي فوق‌الذکر در تمام بيماران ضروري نيست.
بيماران بر اساس نتيجه پاتولوژي ( آسيب‌شناسي ) نمونه‌برداري و اقداماتي که براي مرحله‌بندي بيماري انجام شده‌اند در يکي از مراحل بيماري قرار مي‌گيرند. براي پرهيز از بحثهاي تخصصي درخصوص تعيين روند درمان، کليات انتخاب روش درمان در اينجا ذکر مي‌شود. سرطان پستان مي‌تواند در يکي از سه گروه درماني زير قرار گيرد:
- سرطان پستان درجا ( in situ )
- سرطان پستان مراحل ابتدايي يا پيشرفته
- سرطان پستان متاستاتيک
هريک از اين سه گروه جداگانه توضيح داده خواهد شد. يادآوري مي‌شود که در اينجا کليات روند درمان بيماري که تاکنون هيچ درماني انجام نداده است، آورده مي‌شود.
کليات درمان سرطان پستان درجا ( in situ )
در حقيقت کلمه ( درجا ) به مفهوم آن است كه سرطان به مجاري شيري يا لوبولها محدود بوده و هنوز به بافت اطراف آنها گسترش نيافته است و از آنجا كه هنوز تهاجم به بافت اطراف وجود ندارد، در بسياري از مواقع همانند يك سرطان پيشرفته، خطرناک تلقي نمي شود. خطر تهاجم و متاستاز در اين مرحله بسيار کم است. اين امر نشان ميدهد که نياز به درمانهاي بعد از جراحي جهت ريشه‌کني بيماري کمتر است.
سرطان پستان درجا سه نوع کلي دارد: داکتال، لبولار، و پاژه. اصول کلي درمان در اين سه نوع تقريبا مشابه است.
درمان سرطان پستان درجا معمولا جراحي به تنهايي است. بعضا براي بيماران هورمون‌درماني نيز تجويز مي‌شود. شيمي‌درماني و پرتودرماني اغلب جايگاهي ندارد.
کليات درمان سرطان پستان غيرمتاستاتيک
اين بيماران که اغلب مبتلايان به سرطان پستان را تشکيل مي‌دهند، از نظر مرحله‌بندي در مرحله 1 يا 2 يا 3 سيستم TNM جاي مي‌گيرند. به بيان ساده تمام مبتلايان به سرطان پستان که درجا نباشند و بيماريشان محدود به پستان باشد ( متاستاز نداشته باشند )، اين اصول در درمانشان به کار مي‌رود:
1- جراحي: در درمان سرطان پستاني که محدود به داخل بافت پستان و غدد لنفاوي آن است، مهمترين بخش درمان، جراحي است. هدف جراحي حذف کامل بافت سرطاني با حاشيه مناسب، در عين حفظ بافتهاي سالم و شکل ظاهري و زيبايي است. در گذشته جراحي سرطان پستان شامل حذف کل پستان و کل غدد لنفاوي زيربغل بود که علاوه بر ظاهر نازيبا، عوارض نسبتا زيادي نيز داشت. با پيشرفت تکنيکهاي جراحي امکان حفظ بافت پستان غيردرگير و نيز برداشت بافت زيربغل حداقلي ايجاد شد. استاندارد فعلي در جراحي تومور پستان، برداشتن خود تومور با حاشيه‌اي مناسب از بافت سالم اطراف تومور است.
همانطور که در مطالب بالا گفته شد، انتشار احتمالي سلولهاي سرطان پستان از طريق غدد لنفاوي ناحيه زيربغل و گاها ناحيه اطراف جناغ انجام مي‌شود. ناحيه زيربغل يکي از مناطق غني از نظر لنفاوي است و تعداد زيادي غدد لنفاوي در شبکه‌اي از عروق لنفاوي در آن وجود دارد. لازم است علاوه بر حذف خود تومور داخل پستان، از پاک شدن غدد لنفاوي درگير احتمالي نيز اطمينان حاصل شود. در حال حاضر تصميم در مورد تعداد غدد لنفاوي که لازم است برداشته شوند قبل از جراحي گرفته مي‌شود. از آنجايي که برداشتن تمام غدد لنفاوي ناحيه زيربغل بسيار پرعارضه است، و اين امر در بسياري موارد که درگيري لنفاوي وجود ندارد، ضروري نيست؛ بايد راهي پيدا ميشد تا درگيري يا عدم درگيري اين شبکه، و نيز بخشي از شبکه که درگير است پيش از شروع جراحي مشخص شود.
چنانچه در لمس ناحيه زيربغل پستان مبتلا توده‌اي که غده لنفاوي را مطرح کند يافت شود، با نمونه برداري از آن مي‌توان از درگيري غدد لنفاوي اطلاع حاصل کرد. براي کشف درگيري غدد لنفاوي زيربغل در مواردي که در لمس يافته‌اي ندارند اخيرا روش نمونه برداري از غده لنفاوي نگهبان ( Sentinel Lymph Node Biopsy يا SLNB ) به‌کار مي‌رود. در اين روش با تزريق ماده‌اي رنگي و/يا راديواکتيو داخل تومور و دنبال کردن مسير آن داخل بافت لنفاوي، اولين بخش غدد لنفاوي مرتبط با تومور را در زيربغل ( يا همان غده لنفاوي نگهبان ) شناسايي مي‌کنند. بالافاصله اين غده مورد نمونه‌برداري و بررسي قرار مي‌گيرد. چنانچه بررسي آسيب‌شناسي از عدم درگيري اين غده نگهبان خبر دهد، طبيعتا نيازي به برداشت ساير بخشهاي بافت لنفاوي نيست.
استفاده از روشهاي نوين تحولي در امکان حفظ بافت و کوچک کردن حجم جراحي ايجاد کرده است. لازم است تاکيد شود که در جراحي اولويت با حذف کامل تومور از بافت پستان و غدد لنفاوي است و زيبايي و کم کردن عوارض جراحي هرگز به قيمت باقي ماندن تومور براي بيمار تجويز نمي‌شود. لذا نبايد اين ذهنيت براي بيمار وجود داشته باشد که با جراحي برداشتن کل پستان نتيجه بهتري عايد وي خواهد شد.
2- شيمي درماني: شيمي درماني جزيي از درمان اغلب مبتلايان به سرطان پستان است. پس از انجام جراحي و بررسي بافت جراحي در آزمايشگاه توسط متخصص پاتولوژي، گزارش آسيب‌شناسي جهت بررسي از نظر نياز به درمان تکميلي و تعيين روش آن به متخصص انکولوژي ارجاع مي‌شود. نکته مهم در اين زمينه اين است که جراحي بايستي تمام بافت تومور را برداشته باشد و تجويز درمان تکميلي هرگز به معني وجود باقيمانده‌اي از بافت قابل مشاهده تومور که قرار است با شيمي درماني و پرتودرماني برطرف شود نيست.
مطالعات زيادي براي تعيين بيماراني که انجام درمان تکميلي در آنها لازم است و جدا کردن آنها از بيماراني که دريافت درمانهاي تکميلي به آنها کمکي نمي‌کند انجام شده و مي‌شود. هرچند وضعيت هر بيمار و بيماري وي با ساير بيماران متفاوت است، اما براي پاسخ دادن به اين سوال، مطالعاتي طراحي مي‌شود که در آنها گروهي از بيماران که از لحاظ بيماري وضعيت مشابهي دارند ( مرحله، درجه، نوع، شرايط فردي و... ) درصورت دريافت يا عدم دريافت نوعي از درمان چه نتايجي دارند. پيگيري بيماران در طول زمان نشان ميدهد که آيا درمان موردنظر در کم کردن احتمال عود، بهبود طول عمر يا کيفيت زندگي و ساير فاکتورهاي مورد نظر موثر بوده است ياخير.
به طور خلاصه در پاسخ به اين سوال که (( پس اگر تومور کاملا پاک شده است هدف از درمانهاي تکميلي چيست؟ )) بايد گفت که مطالعات در گروهي از بيماران که شرايط مشابه شما را داشته‌اند نشان داده است که انجام اين درمان تکميلي ( شيمي درماني يا پرتودرماني ) در طول زمان منافع بيشتري از عوارض آن داشته است. اين منافع مي‌تواند کاهش احتمال عود، بهبود طول عمر يا کيفيت زندگي و ... باشد.
در مورد سرطان پستان غيرمتاستاتيک نياز به تجويز شيمي درماني به مجموع فاکتورهايي بستگي دارد که مهمترين آنها مرحله و درجه بيماري و نتيجه آزمايش پاتولوژي تکميلي ( IHC ) بيمار است. پزشک بر اساس فاکتورهاي بيماري و وضعيت بيمار انجام يا عدم انجام شيمي درماني و نيز نوع رژيم شيمي درماني بيمار را مشخص مي‌کند.
3-
پرتودرماني ( راديوتراپي ): يکي از درمانهاي تکميلي مورد نياز بسياري از مبتلايان به سرطان پستان غيرمتاستاتيک پرتودرماني است. اين درمان که همانند جراحي نوعي درمان موضعي است، با هدف از بين بردن احتمال عود موضعي تومور در محل اوليه تجويز مي‌شود. در مطالعات بر روي بيماران سرطان پستان مشخص شد که اغلب موارد عود موضعي در محلهاي اطراف تومور اوليه هستند. اين امر احتمالا ناشي از رشد سلولهاي سرطاني ( کوچک و غير قابل مشاهده ) باقيمانده از جراحي، و يا ناشي از تبديل شدن تدريجي سلولهاي پيش‌بدخيم اطراف تومور اوليه به سلولهاي بدخيم جديد است. مشاهده شده که انجام راديوتراپي با کاهش ريسک عود موضعي بيماران جراحي شده، همراه بوده است. اين امر در بيماراني که بخشي از پستان آنها در جراحي باقي مانده است ( جراحيهاي حفظ پستان )، ضروري‌تر به نظر مي‌رسد. تصميم‌گيري در مورد نياز به انجام راديوتراپي به عهده پزشک متخصص راديوتراپي-انکولوژي است. هرچند روشهاي ديگر پرتودرماني مانند براکي‌تراپي و راديوتراپي حين عمل جراحي و .. نيز به کار مي‌روند، اما روش معمول، استفاده از راديوتراپي حارجي با دستگاه شتاب‌دهنده خطي است. مدت درمان بسته به شرايط بيماري تعيين مي‌شود و عموما 25 الي 30 جلسه است.
جهت اطلاعات تکميلي در خصوص راديوتراپي اينجا را مشاهده کنيد.
4- درمانهاي هورموني: در مطالعات انجام شده بر روي سلولهاي سرطاني براي کشف علت رشد آنها، مشخص شد که در بعضي بيماران گيرنده‌هايي بر روي سطح سلول وجود دارد که در صورت تحريک، منجر به رشد سلول مي‌شوند. يکي از اين گيرنده ها، مربوط به استروژن و پروژسترون ( ER و PR ) هستند که توسط هورمونهاي جنسي که در تخمدانها توليد مي‌شوند، تحريک مي‌گردند. لذا تمام مبتلايان به سرطان پستان که در آزمايش تکميلي پاتولوژي ( IHC ) آنها وضعيت گيرنده‌هاي هوروموني ( ER و PR ) مثبت گزارش شده باشد، از دريافت داروهايي که اين گيرنده‌ها را مسدود مي‌کنند يا از تاثير هورمون جنسي بر روي اين گيرنده‌ها جلوگيري مي‌کنند، نفع مي‌برند. داروهاي متنوعي در اين زمينه در بازار دارويي وجود دارد که بسته به وضعيت هورموني بيمار، تجويز مي‌شوند. عموما در خانمهاي سنين باروري از تاموکسيفن ( Tamoxifen ) و در خانهاي سنين يائسگي از لتروزول ( Letrozole ) يا اگزمستان ( Exemestane ) استفاده مي‌شود. در افراد با گيرنده‌هاي مثبت هورموني، اين داروها بايد به مدت طولاني ( حدود 5 سال ) مورد استفاده قرار گيرند.
5- بلوک کننده‌هاي HER2/neu: اين گيرنده که کمابيش نقشي مشابه گيرنده هاي هورموني فوق‌الذکر را دارد، در صورتي که در فردي مثبت گزارش شود، نياز به مسدود شدن دارد. تاکنون داروهاي معدودي براي اين امر شناخته شده‌اند که در ايران فقط داروي Trastuzumab (Heceptin) موجود است. مبتلاياني که مثبت بودن گيرنده آنها در بررسي IHC يا آزمايشات CISH يا FISH يا KISH محرز شده باشد، توصيه به دريافت داروي مذکور به‌صورت هفتگي يا هر 3 هفته يکبار تا يک سال مي‌شوند. معمولا تزريق هرسپتين از جلسات آخر شيمي درماني يا پس از اتمام آن شروغ مي‌شود.
کليات درمان سرطان پستان متاستاتيک
بيماراني که متاستاز دوردست در يک يا چند ارگان ديگر بدن ( معمولا ريه، کبد، استخوان، مغز ) آنها کشف شده باشد، دراين گروه قرار مي‌گيرند. اين بيماران عموما از درمانهاي موضعي که به قصد پاک کردن بيماري از پستان صورت مي‌گيرند، نفع نمي‌برند. در اين گروه از مبتلايان به سرطان پستان معمولا هدف از درمان، شفاي بيماري و پاک شدن تمام سلولهاي سرطاني نيست. هدف اغلب افزايش طول عمر، بهبود کيفيت زندگي، و کاهش عوارض بيماري و درمان است. روشهايي که عموما در درمان اين گروه از بيماران به کار مي‌روند عبارتند از:
1- جراحي: چنانچه امکان برداشتن متاستازها با جراحي باشد، برداشتن متاستاز با جراحي اولين اقدام درماني است. متاستازها در شرايط خاصي قابل برداشت هستند. اما بيشترين کاربرد جراحي در اين بيماران، به قصد برطرف کردن عوارض بيماري است؛ جراحي به‌عنوان مثال در برداشتن اثرات يک توده بزرگ در پستان يا ساير محلهاي متاستاز مانند کبد يا ريه يا مغز کاربرد دارد.
2-شيمي درماني: درمان اصلي در بيماران متاستاتيک، شيمي درماني است. در بعضي بيماران شيمي درماني از همان ابتداي تشخيص و بدون هيچ اقدام جراحي، و در برخي ديگر در جايي از روند بيماري به کار مي‌رود.
3-راديوتراپي: کاربرد راديوتراپي در برطرف کردن عوارض بيماري است؛ دردهاي استخواني ناشي از متاستازهاي استخواني، درمان متاستازهاي مغزي مثالهايي از کاربردهاي راديوتراپي در اين شرايط هستند.
4-هورمون درماني: در بيماراني که گيرنده هورموني ايشان مثبت باشد، بخش عمده درمان و در بسياري از موارد تنها درمان تجويز شده براي بيمار، درمانهاي هورموني است که در بالا توضيح آن داده شد.
5-بلوک کننده‌هاي HER2/neu: در بيماراني که مثبت بودن گيرنده تاييد شده است، مي‌تواند بخشي از درمان باشد و در جايي از روند درمان همراه با شيمي درماني يا به تنهايي مورد استفاده قرار گيرد.
سرطان پستان ( سرطان سينه ) يا Breast Cancer شايعترين سرطان در بين زنان در بيشتر مناطق دنيا است. تشخيص ديرهنگام بيماري در کشورهاي در حال توسعه باعث شده است که ميزان مرگ و مير بيماري در اين مناطق بيشتر از کشورهاي توسعه يافته باشد.
روبان صورتي: نماد سرطان پستان
در حال حاضر سرطان پستان شايعترين بدخيمي تشخيص داده در تمام طول عمر زنان و علت اصلي منتهي به مرگ در سنين 79ـ40 سالگي در زنان مي‌باشد؛ و از اين لحاظ نقشي مشابه بيماريهاي قلبي عروقي در مردان بازي مي كند. گفته مي‌شود از هر 9 زن يک نفر در طول زندگي خود سرطان پستان را تجربه مي‌کند و چنانچه موارد پيش بدخيم را به آمار سرطان پستان اضافه کنيم اين عدد به يک نفر از هر 6 زن در طول عمر مي‌رسد.
نوع سرطان مبتلا کننده پستان با توجه به بافتهاي تشکيل دهنده پستان بيشتر کارسينوما است اما ساير انواع سرطان نيز امکان تظاهر در پستان را دارند.
فاکتورهاي خطر
- جنس : جنس مونث مهمترين عامل خطر سرطان پستان در نظر گرفته مي‌شود.لازم به يادآوريست که حدود 1% سرطان‌هاي پستان در جنس مذكر اتفاق مي‌افتد.
- سن : افزايش سن از عوامل خطر بسيار مهم در سرطان پستان مي‌باشد. سرطان پستان در زنان زير 30 سال شايع نيست. در واقع تا يائسگي ميزان اين افزايش خطر بروز سرطان پستان با افزايش سن بسيار قابل ملاحظه تر است. گزارشاتي از پايينتر بودن ميانگين سن بروز سرطان پستان در زنان ايراني نسبت به جوامع غربي منتشر شده است.
- سابقه خانوادگي: تنها 5-10% بيماران مبتلا به سرطان پستان، سابقة فاميلي مثبت دارند و افزايش خطر ابتلا به سرطان پستان در فردي كه مادر يا خواهر مبتلا دارد، 5/1 تا 3% ذكر شده است. سه اصلي که احتمال وجود زمينه خانوادگي سرطان پستان را مطرح مي‌کنندعبارتند از:
1-تعدادي از افراد خانواده که به سرطان پستان يا تخمدان مبتلا بودند ( هرچه بيشتر، خطرناکتر )
2-سن ابتلا به سرطان در افراد فاميل ( هرچه پايينتر، خطرناکتر )
3-نسبت فاميلي با افراد مبتلا ( هرچه نزديکتر، خطرناکتر )
در مورد احتمال ژنتيکي بودن سرطان پستان در خانواده اينجا را ببينيد
- مدت تماس با هورمونهاي جنسي زنانه در ظول عمر: هرچه اين مدت بيشتر باشد خطر بروز سرطان بيشتر است. به عبارت ديگر شروع پريود ( بلوغ ) زودرس‌تر، يائسگي ديررس‌تر، استفاده از هورمون در دوران پس از يائسگي، حاملگي بعد از 35 سالگي يا عدم حاملگي، شيردهي کمتر از 36 ماه يا عدم شيردهي همگي با در معرض تماس هورمون طولاني‌تر قرار دادن فرد ريسک سرطان پستان را بالا مي‌برند.
نکته: در مورد افزايش ريسک سرطان پستان به‌دنبال استفاده از قرصهاي جلوگيري از بارداري اتفاق نظر وجود ندارد.
- سابقه شخصي بيماري پستان: سابقه سرطان پستان، در ريسک سرطان پستان مقابل افزايش قابل ملاحظه‌اي ايجاد مي‌کند.بعضي از بيماريهاي پيش‌بدخيم يا حتي خوشخيم پستان نيز ريسک بروز سرطان در پستان را افزايش ميدهد.
- نژاد: بروز سرطان پستان در ساهپوستان بيشتر از سفيدپوستهاست. در بعضي از قوميتها مانند يهوديان نيز فراواني بعضي انواع وراثتي سرطان پستان بالاتر است. به نظر مي‌رسد بروز سرطان پستان در نژاد ايراني از ميانگين بروز در دنيا پايينتر باشد.
- وضعيت اقتصادي و اجتماعي : خطر ابتلا به سرطان پستان، در افراد با وضعيت اقتصادي و اجتماعي بهتر و در افراد تحصيل كرده، بيشتر مي‌باشد. اين امر احتمالا ناشي از روش زندگي متفاوت، مثل رژيم غذايي فرآوري شده، سن اولين حاملگي بالاتر، مصرف هورمون، مصرف الكل و سيگار و... مي‌باشد.
- اشعه: برخورد با اشعه در حد دوز مورد استفاده در پرتودرماني مناطق قفسه سينه با افزايش ريسک سرطان پستان همراه بوده است. لازم است تاکيد شود که دوزي از اشعه که در موارد تشخيصي مانند راديولوژي و سي‌تي‌اسکن استفاده مي‌شود با افزايش ريسک سرطان پستان همراه نبوده است.
- رژيم غذايي: رژيم‌هاي غذايي حاوي چربي، بخصوص چربي حيوانات پستاندار، از عوامل دخيل در بروز سرطان پستان است. شيوع سرطان پستان در زنان ژاپني عليرغم مصرف زياد چربي پائين است. اين افراد از چربي‌هايي كه در بدن آبزيان است و حاوي اسيدهاي چرب امگا 3 مي‌باشد، مصرف مي‌كنند. البته مطالعات هنوز تفاوت معني‌داري بين نوع چربي‌هاي مصرفي با ميزان افزايش خطر سرطان پستان نيافته‌اند. همچنين به نظر مي‌رسد رژيم‌هاي حاوي ميوه و سبزي زياد شانس ابتلا به سرطان پستان را مي‌كاهند
مصرف الكل از علل افزايش خطر ابتلا به سرطان پستان است كه اين افزايش وابسته به دوز مصرفي مي‌باشد. اثر جذب الكل كه همراه با افزايش سطوح استروژن است باعث خطر بروز سرطان پستان مي‌باشد كه بر اساس مطالعات اخير به نظر مي‌رسد مصرف بالاي اسيد فوليك در کاهش اين خطر در افراد الکلي موثر است.
خطر ابتلا به سرطان پستان با وزن نسبي بدن ارتباط مستقيم دارد و احتمال بروز بيماري در افراد چاق، 1/5 تا 2 برابر افراد عادي است. چاقي مي‌تواند باعث افزايش سطوح استروژن خون شود. در بررسي‌هاي اخير اين نتيجه بدست آمده است كه چاقي خصوصا بعد از يائسگي در خطر ابتلا به سرطان پستان افزايش قابل ملاحظه‌اي ايجاد مي‌کند.
ورزش روزانه، به ويژه در سنين پائين، خطر ابتلا به سرطان پستان را در تمام طول زندگي چه قبل و چه بعد از يائسگي كاهش ميدهد كه علت آن كاهش سطوح استروژن در گردش خون بدنبال ورزش مي‌باشد.
علايم و نشانه‌ها
1- توده در پستان: توده، شايعترين علامت سرطان پستان مي باشد كه در اغلب موارد توسط خود بيمار يا اطرافيان بصورت اتفاقي كشف مي شود و در مواردي توسط پزشك در معاينه باليني دوره‌اي مشخص مي شود. اين توده ممكن است دردناك باشد ولي در اغلب موارد بدون درد است. و از آنجا كه لمس توده هم در بيماري هاي خوش خيم و هم در سرطان پستان مي تواند گزارش شود، بهتر است در صورت لمس هر توده در پستان، جهت بررسي آن به پزشك مراجعه نماييد. در بعضي موارد سرطان پستان بصورت توده هاي متعدد بروز مي كند.
خصوصيات توده‌هاي مشكوك به سرطان در لمس:
سفت، بدون درد، غيرمتحرك و با چسبندگي به اطراف.
2- ترشح از نوك پستان: ترشح از نوك پستان معمولاً به دنبال بيماري هاي خوش خيم پستان ايجاد مي‌شود. با اينكه ترشحات نوك پستان معمولاً همراه با سرطان پستان نيستند، ولي به علت احتمال وجود سرطان در برخي از موارد، بررسي دقيق آنها ضروري است.
ترشحاتي كه شک به وجود سرطان را بر مي انگيزند:
ترشحات خوني يا آبكي، خروج خودبخودي و بدون فشار، خروج از يك پستان و از يك مجراي نوك پستان، همراهي با توده‌اي در پستان
3- تغييرات پوست پستان: اين تغييرات به صورت فرورفتگي و يا كشيدگي پوست پستان بروز مي كنند. فرورفتگي پوست پستان ممكن است بطور ثابت و واضح، يا فقط در حالات خاصي از معاينه پستان ديده شود. كشيدگي پوست، اگر چه علامتي مهم است ولي يافته قطعي دال بر سرطان نيست و گاهي به دنبال بيماري هاي خوش خيم پستان نيز ديده مي شود.
تغييرات پوستي مشکوک:
منجر به تغيير شكل پستان، ايجاد زخم در پوست، ورم در پوست پستان و شبيه شدن آن به پوست پرتقال
4- تغييرات نوك پستان: در بعضي از افراد فرورفتگي نوك پستان ممكن است بعد از شيردهي يا پس از دوران بلوغ ايجاد شود. اين نوع فرورفتگي ظبيعي در نوک پستان معمولا به طور خود به خودي و يا با دستکاري و تحريک به حالت برجسته درميايد. در حاليکه در سرطان، اين فرورفتگي حالت ثابت دارد و با معاينه دقيق پستان ممكن است وجود غده اي در زير نوك و هاله پستان مشخص شود.
نوعي از سرطان پستان نيز به نام بيماري پاژه وجود دارد كه در آن تغييرات پوستي نوك پستان بصورت ضايعات اگزمايي (شبيه به حساسيت پوستي) ديده مي‌شود. علائم اين بيماري شامل خارش، سوزش، قرمزي، سفتي و پوسته پوسته شدن نوك پستان مي‌باشد، كه به‌تدريج و در صورت عدم درمان، بيماري به هاله اطراف نوك پستان و پوست نيز گسترش مي‌يابد. گاهي اين بيماران با تشخيص اشتباه اگزما و بيماريهاي پوستي، مدتها تحت درمان با پمادهاي موضعي قرار مي گيرند و همين مسئله درمان را به تأخير مي اندازد.
تغييرات مشکوک نوک پستان:
فرورفتگي جديد يا ثابت و غيرقابل رفع نوک پستان، تغييرات پوستي مانند حساسيت در نوک پستان يا هاله اطاف آن
5- بزرگي غدد لنفاوي زير بغل: اولين و شايعترين محل تهاجم سلولهاي سرطان پستان به غدد لنفاوي زيربغل مي باشد. لذا بزرگي غدد لنفاوي زيربغل مي‌تواند از علايم بروز سرطان پستان باشد. آنچه از اهميت ويژه اي برخوردار است اين موضوع است كه بزرگي غدد لنفاوي زيربغل مي تواند به دليل ضايعات خوشخيم و حتي التهاب و عفونت و ضربه به ناحيه دست و يا پستان باشد.
تغييرات غدد لنفاوي مشکوک:
بزرگي بدون در دست همان طرف، بزرگي همراه با توده اي در پستان، تعدد غدد لنفاوي بزرگ شده
6- تغييراندازه پستان: گاهي اوقات به علت بزرگي بيش از حد يك تومور و يا التهاب قابل توجه دور تومورهاي كوچكتر، پستان در يك طرف، بطور واضحي بزرگتر از طرف مقابل مي‌شود. البته اندازة دو پستان در افراد سالم نيز كاملاً مشابه نيست ولي بزرگي يك پستان نسبت به طرف ديگر كه اخيراً ايجاد شده است، بايد مورد توجه قرار گيرد و با انجام معاينه از عدم وجود توده و سلامت پستان مطمئن شد. گاهي هم تومورهاي خوشخيم و نيز ضربه به پستان، خونريزي و يا التهاب ناشي از تجمع شير در پستان (بويژه در خانمهاي باردار و شيرده) و كيست‌هاي بزرگ، باعث اين عدم تقارن مي‌شوند كه با معاينه و استفاده از روش هاي تشخيصي، مي توان نوع آنها را تعيين نمود.تغيير اندازه مشکوک:
تغيير اندازه يکطرفه اخير بدون سابقه ضربه و التهاب توجيه کننده
7- تهاجم به اعضاي ديگر(متاستاز): ندرتاً سرطان پستان بدون هيچ علامتي در خود پستان، علائمي در اعضاي ديگر نشان ميدهد كه ممكن است بصورت درد استخواني در يك محل خاص، تنگي نفس به دنبال درگيري ريه، زردي و ساير علائم ناشي از بزرگي كبد و... باشد. در اين موارد معاينه دقيق بيمار و بررسي هاي تشخيصي مي توانند وجود بيماري را در پستان مشخص نمايند.
چه زماني به پزشک مراجعه کنيم؟
به تمام خانمها توصيه مي‌شود ماهانه پستانهاي خود را از نظر بروز علايم مذکور بررسي نمايند. بهترين زمان براي معاينه براي خانمهاي سنين باروري هفته اول بعد از شروع پريود است. به خانمهاي بعد از يائسگي توصيه مي‌شود زماني را به صورت ماهانه براي معاينات منظم پستان در نظر بگيرند. براي آشنايي با روند غربالگري و نيز معاينات پستان توسط خود فرد به اين محل مراجعه کنيد. کشف هر يک از علايم فوق توسط بيمار بايد با ويزيت پزشک دنبال شود. لازم به يادآوري است که در روند غربالگري افراد سالم و غيرمبتلا به هيچيک از علايم فوق علاوه بر معاينه توسط خود فرد، ماموگرافي و معاينه پزشکي نيز در نظر گرفته شده‌اند که براي اطلاع از شرايط آن به بخش غربالگري سرطان پستان مراجعه فرماييد
اقدامات پزشکي در برخورد با يافته‌هاي غيرطبيعي در معاينات
پزشک ابتدا با بررسي و معاينه دقيقتر از صحت علايم گزارش شده توسط بيمار مطمئن مي‌شود. در بسياري از موارد لازم است معاينه در زمان ديگري تکرار شود. در صورتي که شکي در مورد نتايج معاينات وجود داشته باشد، از تصويربرداري راديولوژي کمک گرفته مي‌شود. بسته به سن و شرايط بيمار و نيز يافته هاي تشخيصي براي بيمار درخواست سونوگرافي، ماموگرافي، يا حتي ام‌آر‌آي مي‌شود.
اطلاعات تکميلي در مورد ماموگرافي را از اينجا بخوانيد.
چنانچه يافته‌هاي معاينه و تصويربرداري منطبق بر يکديگر و مطرح کننده نياز به اقدامات نمونه‌برداري باشند براي بيمار انجام نمونه‌برداري سوزني ( Fine Needle Aspiration يا FNA ) يا ( Core Needle Biopsy يا CNB ) توصيه مي‌شود. اين اقدام بسيار ساده و کم خطر است و برخلاف باور غلط عمومي، باعث پخش شدن بيماري در بدن نمي‌شود. نتيجه بررسي آسيب‌شناسي ( پاتولوژي ) بيمار ادامه روند را مشخص مي‌کند.
تشخيص آسيب‌شناسي تاييد کننده سرطان
پس از بررسي لامها و نمونه‌هاي ارسالي از طرف جراح، چنانچه نتيجه تاييد کننده وجود سلول سرطاني در نمونه سوزني باشد، جراح براي ادامه روند درمان با متخصص راديوتراپي انکولوژي مشورت مي‌کند. ابتدا بايد مشخص شود بيماري در چه مرحله‌اي است.
براي مرحله بندي بيماري معمولا آزمايشات خون، سي‌تي‌اسکن از محلهاي مشکوک، و بعضا اسکن هسته‌اي درخواست مي‌شود.
اصول درمان سرطان پستان
لازم است پيش از شروع اين بحث تاکيد شود که انجام تمام روندهاي فوق‌الذکر در تمام بيماران ضروري نيست.
بيماران بر اساس نتيجه پاتولوژي ( آسيب‌شناسي ) نمونه‌برداري و اقداماتي که براي مرحله‌بندي بيماري انجام شده‌اند در يکي از مراحل بيماري قرار مي‌گيرند. براي پرهيز از بحثهاي تخصصي درخصوص تعيين روند درمان، کليات انتخاب روش درمان در اينجا ذکر مي‌شود. سرطان پستان مي‌تواند در يکي از سه گروه درماني زير قرار گيرد:
- سرطان پستان درجا ( in situ )
- سرطان پستان مراحل ابتدايي يا پيشرفته
- سرطان پستان متاستاتيک
هريک از اين سه گروه جداگانه توضيح داده خواهد شد. يادآوري مي‌شود که در اينجا کليات روند درمان بيماري که تاکنون هيچ درماني انجام نداده است، آورده مي‌شود.
کليات درمان سرطان پستان درجا ( in situ )
در حقيقت کلمه ( درجا ) به مفهوم آن است كه سرطان به مجاري شيري يا لوبولها محدود بوده و هنوز به بافت اطراف آنها گسترش نيافته است و از آنجا كه هنوز تهاجم به بافت اطراف وجود ندارد، در بسياري از مواقع همانند يك سرطان پيشرفته، خطرناک تلقي نمي شود. خطر تهاجم و متاستاز در اين مرحله بسيار کم است. اين امر نشان ميدهد که نياز به درمانهاي بعد از جراحي جهت ريشه‌کني بيماري کمتر است.
سرطان پستان درجا سه نوع کلي دارد: داکتال، لبولار، و پاژه. اصول کلي درمان در اين سه نوع تقريبا مشابه است.
درمان سرطان پستان درجا معمولا جراحي به تنهايي است. بعضا براي بيماران هورمون‌درماني نيز تجويز مي‌شود. شيمي‌درماني و پرتودرماني اغلب جايگاهي ندارد.
کليات درمان سرطان پستان غيرمتاستاتيک
اين بيماران که اغلب مبتلايان به سرطان پستان را تشکيل مي‌دهند، از نظر مرحله‌بندي در مرحله 1 يا 2 يا 3 سيستم TNM جاي مي‌گيرند. به بيان ساده تمام مبتلايان به سرطان پستان که درجا نباشند و بيماريشان محدود به پستان باشد ( متاستاز نداشته باشند )، اين اصول در درمانشان به کار مي‌رود:
1- جراحي: در درمان سرطان پستاني که محدود به داخل بافت پستان و غدد لنفاوي آن است، مهمترين بخش درمان، جراحي است. هدف جراحي حذف کامل بافت سرطاني با حاشيه مناسب، در عين حفظ بافتهاي سالم و شکل ظاهري و زيبايي است. در گذشته جراحي سرطان پستان شامل حذف کل پستان و کل غدد لنفاوي زيربغل بود که علاوه بر ظاهر نازيبا، عوارض نسبتا زيادي نيز داشت. با پيشرفت تکنيکهاي جراحي امکان حفظ بافت پستان غيردرگير و نيز برداشت بافت زيربغل حداقلي ايجاد شد. استاندارد فعلي در جراحي تومور پستان، برداشتن خود تومور با حاشيه‌اي مناسب از بافت سالم اطراف تومور است.
همانطور که در مطالب بالا گفته شد، انتشار احتمالي سلولهاي سرطان پستان از طريق غدد لنفاوي ناحيه زيربغل و گاها ناحيه اطراف جناغ انجام مي‌شود. ناحيه زيربغل يکي از مناطق غني از نظر لنفاوي است و تعداد زيادي غدد لنفاوي در شبکه‌اي از عروق لنفاوي در آن وجود دارد. لازم است علاوه بر حذف خود تومور داخل پستان، از پاک شدن غدد لنفاوي درگير احتمالي نيز اطمينان حاصل شود. در حال حاضر تصميم در مورد تعداد غدد لنفاوي که لازم است برداشته شوند قبل از جراحي گرفته مي‌شود. از آنجايي که برداشتن تمام غدد لنفاوي ناحيه زيربغل بسيار پرعارضه است، و اين امر در بسياري موارد که درگيري لنفاوي وجود ندارد، ضروري نيست؛ بايد راهي پيدا ميشد تا درگيري يا عدم درگيري اين شبکه، و نيز بخشي از شبکه که درگير است پيش از شروع جراحي مشخص شود.
چنانچه در لمس ناحيه زيربغل پستان مبتلا توده‌اي که غده لنفاوي را مطرح کند يافت شود، با نمونه برداري از آن مي‌توان از درگيري غدد لنفاوي اطلاع حاصل کرد. براي کشف درگيري غدد لنفاوي زيربغل در مواردي که در لمس يافته‌اي ندارند اخيرا روش نمونه برداري از غده لنفاوي نگهبان ( Sentinel Lymph Node Biopsy يا SLNB ) به‌کار مي‌رود. در اين روش با تزريق ماده‌اي رنگي و/يا راديواکتيو داخل تومور و دنبال کردن مسير آن داخل بافت لنفاوي، اولين بخش غدد لنفاوي مرتبط با تومور را در زيربغل ( يا همان غده لنفاوي نگهبان ) شناسايي مي‌کنند. بالافاصله اين غده مورد نمونه‌برداري و بررسي قرار مي‌گيرد. چنانچه بررسي آسيب‌شناسي از عدم درگيري اين غده نگهبان خبر دهد، طبيعتا نيازي به برداشت ساير بخشهاي بافت لنفاوي نيست.
استفاده از روشهاي نوين تحولي در امکان حفظ بافت و کوچک کردن حجم جراحي ايجاد کرده است. لازم است تاکيد شود که در جراحي اولويت با حذف کامل تومور از بافت پستان و غدد لنفاوي است و زيبايي و کم کردن عوارض جراحي هرگز به قيمت باقي ماندن تومور براي بيمار تجويز نمي‌شود. لذا نبايد اين ذهنيت براي بيمار وجود داشته باشد که با جراحي برداشتن کل پستان نتيجه بهتري عايد وي خواهد شد.
2- شيمي درماني: شيمي درماني جزيي از درمان اغلب مبتلايان به سرطان پستان است. پس از انجام جراحي و بررسي بافت جراحي در آزمايشگاه توسط متخصص پاتولوژي، گزارش آسيب‌شناسي جهت بررسي از نظر نياز به درمان تکميلي و تعيين روش آن به متخصص انکولوژي ارجاع مي‌شود. نکته مهم در اين زمينه اين است که جراحي بايستي تمام بافت تومور را برداشته باشد و تجويز درمان تکميلي هرگز به معني وجود باقيمانده‌اي از بافت قابل مشاهده تومور که قرار است با شيمي درماني و پرتودرماني برطرف شود نيست.
مطالعات زيادي براي تعيين بيماراني که انجام درمان تکميلي در آنها لازم است و جدا کردن آنها از بيماراني که دريافت درمانهاي تکميلي به آنها کمکي نمي‌کند انجام شده و مي‌شود. هرچند وضعيت هر بيمار و بيماري وي با ساير بيماران متفاوت است، اما براي پاسخ دادن به اين سوال، مطالعاتي طراحي مي‌شود که در آنها گروهي از بيماران که از لحاظ بيماري وضعيت مشابهي دارند ( مرحله، درجه، نوع، شرايط فردي و... ) درصورت دريافت يا عدم دريافت نوعي از درمان چه نتايجي دارند. پيگيري بيماران در طول زمان نشان ميدهد که آيا درمان موردنظر در کم کردن احتمال عود، بهبود طول عمر يا کيفيت زندگي و ساير فاکتورهاي مورد نظر موثر بوده است ياخير.
به طور خلاصه در پاسخ به اين سوال که (( پس اگر تومور کاملا پاک شده است هدف از درمانهاي تکميلي چيست؟ )) بايد گفت که مطالعات در گروهي از بيماران که شرايط مشابه شما را داشته‌اند نشان داده است که انجام اين درمان تکميلي ( شيمي درماني يا پرتودرماني ) در طول زمان منافع بيشتري از عوارض آن داشته است. اين منافع مي‌تواند کاهش احتمال عود، بهبود طول عمر يا کيفيت زندگي و ... باشد.
در مورد سرطان پستان غيرمتاستاتيک نياز به تجويز شيمي درماني به مجموع فاکتورهايي بستگي دارد که مهمترين آنها مرحله و درجه بيماري و نتيجه آزمايش پاتولوژي تکميلي ( IHC ) بيمار است. پزشک بر اساس فاکتورهاي بيماري و وضعيت بيمار انجام يا عدم انجام شيمي درماني و نيز نوع رژيم شيمي درماني بيمار را مشخص مي‌کند.
3- پرتودرماني ( راديوتراپي ): يکي از درمانهاي تکميلي مورد نياز بسياري از مبتلايان به سرطان پستان غيرمتاستاتيک پرتودرماني است. اين درمان که همانند جراحي نوعي درمان موضعي است، با هدف از بين بردن احتمال عود موضعي تومور در محل اوليه تجويز مي‌شود. در مطالعات بر روي بيماران سرطان پستان مشخص شد که اغلب موارد عود موضعي در محلهاي اطراف تومور اوليه هستند. اين امر احتمالا ناشي از رشد سلولهاي سرطاني ( کوچک و غير قابل مشاهده ) باقيمانده از جراحي، و يا ناشي از تبديل شدن تدريجي سلولهاي پيش‌بدخيم اطراف تومور اوليه به سلولهاي بدخيم جديد است. مشاهده شده که انجام راديوتراپي با کاهش ريسک عود موضعي بيماران جراحي شده، همراه بوده است. اين امر در بيماراني که بخشي از پستان آنها در جراحي باقي مانده است ( جراحيهاي حفظ پستان )، ضروري‌تر به نظر مي‌رسد. تصميم‌گيري در مورد نياز به انجام راديوتراپي به عهده پزشک متخصص راديوتراپي-انکولوژي است. هرچند روشهاي ديگر پرتودرماني مانند براکي‌تراپي و راديوتراپي حين عمل جراحي و .. نيز به کار مي‌روند، اما روش معمول، استفاده از راديوتراپي حارجي با دستگاه شتاب‌دهنده خطي است. مدت درمان بسته به شرايط بيماري تعيين مي‌شود و عموما 25 الي 30 جلسه است.
جهت اطلاعات تکميلي در خصوص راديوتراپي اينجا را مشاهده کنيد.
4- درمانهاي هورموني: در مطالعات انجام شده بر روي سلولهاي سرطاني براي کشف علت رشد آنها، مشخص شد که در بعضي بيماران گيرنده‌هايي بر روي سطح سلول وجود دارد که در صورت تحريک، منجر به رشد سلول مي‌شوند. يکي از اين گيرنده ها، مربوط به استروژن و پروژسترون ( ER و PR ) هستند که توسط هورمونهاي جنسي که در تخمدانها توليد مي‌شوند، تحريک مي‌گردند. لذا تمام مبتلايان به سرطان پستان که در آزمايش تکميلي پاتولوژي ( IHC ) آنها وضعيت گيرنده‌هاي هوروموني ( ER و PR ) مثبت گزارش شده باشد، از دريافت داروهايي که اين گيرنده‌ها را مسدود مي‌کنند يا از تاثير هورمون جنسي بر روي اين گيرنده‌ها جلوگيري مي‌کنند، نفع مي‌برند. داروهاي متنوعي در اين زمينه در بازار دارويي وجود دارد که بسته به وضعيت هورموني بيمار، تجويز مي‌شوند. عموما در خانمهاي سنين باروري از تاموکسيفن ( Tamoxifen ) و در خانهاي سنين يائسگي از لتروزول ( Letrozole ) يا اگزمستان ( Exemestane ) استفاده مي‌شود. در افراد با گيرنده‌هاي مثبت هورموني، اين داروها بايد به مدت طولاني ( حدود 5 سال ) مورد استفاده قرار گيرند.
5- بلوک کننده‌هاي HER2/neu: اين گيرنده که کمابيش نقشي مشابه گيرنده هاي هورموني فوق‌الذکر را دارد، در صورتي که در فردي مثبت گزارش شود، نياز به مسدود شدن دارد. تاکنون داروهاي معدودي براي اين امر شناخته شده‌اند که در ايران فقط داروي Trastuzumab (Heceptin) موجود است. مبتلاياني که مثبت بودن گيرنده آنها در بررسي IHC يا آزمايشات CISH يا FISH يا KISH محرز شده باشد، توصيه به دريافت داروي مذکور به‌صورت هفتگي يا هر 3 هفته يکبار تا يک سال مي‌شوند. معمولا تزريق هرسپتين از جلسات آخر شيمي درماني يا پس از اتمام آن شروغ مي‌شود.
کليات درمان سرطان پستان متاستاتيک
بيماراني که متاستاز دوردست در يک يا چند ارگان ديگر بدن ( معمولا ريه، کبد، استخوان، مغز ) آنها کشف شده باشد، دراين گروه قرار مي‌گيرند. اين بيماران عموما از درمانهاي موضعي که به قصد پاک کردن بيماري از پستان صورت مي‌گيرند، نفع نمي‌برند. در اين گروه از مبتلايان به سرطان پستان معمولا هدف از درمان، شفاي بيماري و پاک شدن تمام سلولهاي سرطاني نيست. هدف اغلب افزايش طول عمر، بهبود کيفيت زندگي، و کاهش عوارض بيماري و درمان است. روشهايي که عموما در درمان اين گروه از بيماران به کار مي‌روند عبارتند از:
1- جراحي: چنانچه امکان برداشتن متاستازها با جراحي باشد، برداشتن متاستاز با جراحي اولين اقدام درماني است. متاستازها در شرايط خاصي قابل برداشت هستند. اما بيشترين کاربرد جراحي در اين بيماران، به قصد برطرف کردن عوارض بيماري است؛ جراحي به‌عنوان مثال در برداشتن اثرات يک توده بزرگ در پستان يا ساير محلهاي متاستاز مانند کبد يا ريه يا مغز کاربرد دارد.
2-شيمي درماني: درمان اصلي در بيماران متاستاتيک، شيمي درماني است. در بعضي بيماران شيمي درماني از همان ابتداي تشخيص و بدون هيچ اقدام جراحي، و در برخي ديگر در جايي از روند بيماري به کار مي‌رود.
3-راديوتراپي: کاربرد راديوتراپي در برطرف کردن عوارض بيماري است؛ دردهاي استخواني ناشي از متاستازهاي استخواني، درمان متاستازهاي مغزي مثالهايي از کاربردهاي راديوتراپي در اين شرايط هستند.
4-هورمون درماني: در بيماراني که گيرنده هورموني ايشان مثبت باشد، بخش عمده درمان و در بسياري از موارد تنها درمان تجويز شده براي بيمار، درمانهاي هورموني است که در بالا توضيح آن داده شد.
5-بلوک کننده‌هاي HER2/neu: در بيماراني که مثبت بودن گيرنده تاييد شده است، مي‌تواند بخشي از درمان باشد و در جايي از روند درمان همراه با شيمي درماني يا به تنهايي مورد استفاده قرار گيرد.
مطالب مرتبط:
متخصص و مرکز درمان سرطان در مشهد
شيمي‌درماني و راديوتراپي، تفکيک يا ادغام؟